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各種届出・申請書

様式ダウンロード一覧

資格関連の様式

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第1号 加入申込書(個人・法人) ※ 組合員(世帯)の新規加入
健康保険現況調べ ※ 組合員新規加入時の添付書類
第2号 変更届(その1) ※ 住所・氏名・事業主の変更など
第3号 変更届(その2) ※ 家族の加入・脱退
第4号 脱退届(個人・法人) ※ 組合員(世帯)の脱退
第6号 被保険者証・高齢受給者証・認定証再発行申請書  
第7号 国保法第116条[該当・非該当]届  
第8号 国民健康保険資格証明交付申請書  
誓約書 ※ 保険証の返却が困難な場合
健康保険被保険者適用除外承認申請書  
雇用証明書(個人事業所従業員)  
静岡県建設産業組合連合会員継続届 ※ 75歳事業主

保険給付関連の様式

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第13号 葬祭費支給申請書  

第三者行為(交通事故)関連の様式

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交通事故による傷病届  
事故発生状況報告書  
念書  
人身事故証明書入手不能理由書 ※事故証明がとれなかったとき

保健事業関連の様式

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インフルエンザ予防接種費用助成金支給申請書  
ファミリー健診申込書(FAX申込用)  
健康診断キャンペーン申込書(健診結果の提出用)  

その他の様式

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第16号 保険料[徴収猶予・減免]申請書  
第17号 一部負担金[減額・免除・徴収猶予]申請書  
産前産後の保険料軽減措置届出書